Этот непростой диагноз порой ставит будущую маму перед непростым выбором — как поступить? Вынашивать ли беременность и как при этом лечить миому? Но на все вопросы всегда есть ответы! Беспокоиться стоит, но зная об этом заболевании все, можно предотвратить грозные осложнения, и миную опасность спокойно наслаждаться будущим материнством!

Содержание

• Что же такое миома матки?
• Как миома матки может отразиться на беременности
• Что происходит в организме женщины
• Диагностика фибромиомы при беременности
• Особенности лечение миомы у беременных

После 30 лет частота выявления миомы матки в 40-60% случаях, а у беременных – составляет 4.5 %.

Что же такое миома матки?

Миома матки – другое название (лейомиома, фибромиома) — это доброкачественная гормонозависимая опухоль, которая происходит из молодых миоцитов (мышечных клеток), может иметь различные размеры, расположение в матке, клиническую картину и жалобы.

Принято выделять по размещению узлов в матке – подслизистую или субмукозную(прорастание во внутреннем слое матки), итрамуральную (в толще матки)- при этой форме узел может иметь ножку и доходить до шейки матки и даже за ее границы (рождающийся узел), субсерозную или подбрюшинную (рост в наружный слой матки) формы миомы.

Опухоль может иметь различные размеры и количество узлов — единичная или множественная (узловая) миома матки.

• Небольшая миома – до 4 см в диаметре.
• Средняя миома – 5-6 см.
• Большая миома – более 7-8 см узел в диаметре.

Как миома матки может отразиться на беременности, и каковы ее причины появления

Данное заболевание возникает на фоне сопутствующих факторов развития и чаще до беременности. Осложнения, которые появляются при беременности и родах являются чаще не причиной самой опухоли, а факторами вызвавшие появление и рост самой миомы. К таким факторам относят мутации в мышечных клетках после перенесенных гормональных сбоев, воспалительных заболеваний, травматических поражений матки (аборты и выскабливания).

Немного статистики. По последним данным более 50% женщин имеют миоматозные узлы. Причем большая часть не диагностируется вовремя — процент диагностики около 45% узлов размером более 5см. Узлы размерами 2-3см диагностируется лишь в 12% случаев.

Во время беременности 60-78% миом не меняет размеров. Согласно последним исследованиям при одиночном узле риск невынашиваемости беременности увеличивается в два раза с 7% до 14%. При множественной миоме риски потерять ребенка увеличиваются до 23%.

Большую роль играет наследственность, когда миома обнаруживалась у матери беременной – рост опухоли у таких женщин ускоряется. Отягощающим фактором в развитии опухоли является так же и сопутствующая патология щитовидной железы, надпочечников, заболевания молочной железы гормонального характера, воспалительные заболевания в яичниках и маточных трубах.

Что же происходит в организме женщины, у которой имеется миоматозный узел

В основном это патологические изменения в самом миоматозном узле, а именно – нарушение его питания сосудами за счет перекрута ножки, на которой он растет, вследствие чего нарушается венозный отток крови. В результате чего наблюдается некроз (омертвление тканей), а в дальнейшем воспаление, нагноение и прерывания беременности. Такой процесс происходит при сдавлении ножки узла с повышением тонуса матки, наблюдаемом во время угрозы прерывания беременности, повышении артериального давления у женщины.

Когда плацента находится в области миоматозного узла происходит следующие: изменяется анатомия маточно – плацентарных сосудов, а это приводит к мелким кровоизлияниям в них и в дальнейшем к плацентарной дисфункции, что отражается на будущем малыше в виде кислородной недостаточности, нехватки питательных веществ и отставании в развитии.

Грозным осложнением миомы в родах может быть врастание плаценты в миоматозный узел, что в послеродовом периоде может проявиться в виде тяжелого кровотечения вплоть до оперативного вмешательства и удаление матки.

Клинические проявления (симптомы) миомы матки у беременных:

Тут многое зависит от размеров миоматозных узлов, их нахождения в матке, сопутствующего состояния беременной и будут жалобы женщины и возможные осложнения. Хотя, не исключено и бессимптомноя клиника миомы матки во время беременности.

• Боли внизу живота, которые могут отдавать в прямую кишку, в поясницу — различной интенсивности
• Кровянистые выделения из половых путей
• Истмико — цервикальная недостаточность, в результате нахождение узла в области перешейка матки и препятствование смыкания стенок шейки матки, что может осложниться самопроизвольным прерыванием беременности
• Признаки анемии
• Нарушение функции смежных органов – мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание или наоборот длительное отсутствие мочи), кишечника (запоры, вздутие живота), тромбоз вен за счет сдавления их опухолью
• Клиника » острого » живота при некрозе и сдавлении миоматозного узла – подъём температуры тела, признаки раздражения брюшины, рвота, возможен жидкий стул
• Быстрое увеличение размеров живота, несоответствующего сроку беременности
• Дисфункция плаценты в результате расположение миоматозного узла в области прикрепления плаценты
• Разрыв матки по старому рубцу после консервативной миомэктомии
• Преждевременное прерывание беременности
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и низкая плацентация

Противопоказание к вынашиванию беременности при миоме матки:

• Большие размеры миоматозного узла (когда до 12 недель беременности матка вместе с узлом достигает размеры, как при 20-22 недельной беременности). Или же самостоятельный узел достигает более 15 см в диаметре, а так же множество узлов
• Некроз миоматозного узла (при перекруте его ножки или сдавлении)
• Подозрение на озлокачествление миомы матки – саркому
• Расположение больших миоматозных узлов в области шейки матки
• Возраст женщины старше 43 лет при первых родах в сочетании с другими факторами риска
• Расположение миомы в подслизистом слое матки, которая мешает ребенку нормально развиваться
• Ухудшение здоровья беременной женщины

Конечно же, вопрос о вынашивании беременности решается индивидуально, с учетом следующих факторов:

• Неожиданное наступление данной беременности на фоне длительного бесплодия
• Огромное желание женщины иметь ребенка, несмотря на степень риска и доводы врача
• Поздняя постановка по беременности на учет в женскую консультацию (позже 22 недель)
• Возраст женщины старше 39 лет, когда это предстоят первые роды и беременность может оказаться единственной в жизни женщины
• Невозможность прерывания беременности вагинальным путем при полном предлежании плаценты, шеечном расположении миомы и т. д.

Диагностика миомы матки при беременности

Рекомендуемые сроки обследования:

1 триместр – 6-10 недели гестации
2 триместр – 14-16 и 22-24 недели гестации
3 триместр – 32-34 и 38-39 недели гестации

Сбор анамнеза беременной: характерные жалобы миомы матки, описанные выше, а также те, что были до беременности; наличие факторов риск (в том числе и наследственные – имеющаяся миома у матери беременной); проявление и длительность заболевания миомой; количество предыдущих беременностей и их исход; наличие анемии; нарушение функции смежных органов.

Объективное обследование беременной: доктор может при пальпации (прощупывании) живота, обнаруживать плотное, округлое образование в области контуров матки.

Лабораторное обследование: общий анализ крови (на наличие анемии, а при некрозе узла – признаки воспалении), общий анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма (свертываемость крови).

Ультразвуковое исследование: помогает увидеть локализацию, количество, размеры узлов, их состояние, направление их роста, отношение к плаценте и шейке матки, возможную деформацию полости матки или плодного яйца. А также самое важное — характер кровотока миоматозного узла при помощи доплерографии, что играет важную роль в подозрении на озлокачествление процесса, при котором количество кровеносных сосудов будет намного больше в области опухоли, и они будут прорастать в ткань узла.

Также оценивается состояние малыша и плаценты (срок беременности, размеры эмбриона, локализацию плаценты, распознать признаки осложнения беременности, а именно – гипертонус матки, отслойку плаценты, открытие внутреннего зева шейки матки).

Внимательно оценивается плод на наличие врожденных пороков развития, так как есть тенденция к более частой встречи пороков развития у детей, матери которых имеют миому матки. Это связано с тем, что мутации в клетках организма появляются на фоне перенесенных заболеваний, позднего репродуктивного возраста матери и на фоне этих изменений происходит изменение как в миоцитах матери и развивается миома, так и может и изменятся клеточный состав плода – образуя пороки развития у будущего малыша. А для диагностики пороков необходима сдача беременной перинатального биохимического скрининга (РРАР, в-ХГЧ, АФП и свободного эстриола в определенные сроки беременности).

Лечение миомы матки при беременности

Основными целями в лечебной тактике является сохранение беременности, при отсутствии грозных противопоказаний для вынашивания со стороны матери, описанных выше; лечение сопутствующей патологии (угрозы прерывания, анемии, плацентарной дисфункции и т. д.), и конечно же рождение здорового малыша!

Медикаментозное лечение (лечение без операции):

• При наличии анемии – железосодержащие препараты, витамины группы В 12, диета богатая железом.
• При угрозе прерывания беременности – спазмолитики, токолитики (гексопреналин), гестагены (пргестерон).
• При нарушении питании узла – антибиотики широкого спектра действия, разрешенные при беременности; детоксикационная терапия. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и наличии некроза узла – оперативное удаление миоматозного узла.
• При плацентарной дисфункции – антиагреганты (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота до 34 недель, препараты, улучшающие микроциркуляцию в мелких сосудах) и обязательно в группе риска по возможным осложнениям с 14-16 недель. С актовегином стоит быть осторожнее, так если опухоль имеет тенденцию к озлокачествлению, то под действием препарата усилится ее кровоснабжение и рост.
• При истмико — цервикальной недостаточности, когда миоматозные узлы находятся в области шейки – накладывать швы на шейку матки не рекомендуется из-за опасности развития некроза, проводят токолитическую (сохраняющую терапию).
• При прогрессирующем росте миоматозных узлов – назначают антиагреганты, улучшающие микроциркуляцию так, как густая сеть сосудов питает узел, обкрадывая сосудистое питание плода через плаценту; токолитики и спазмолитики для сохранения беременности; свежезамороженная плазма для устронения гиповолемии; гепатопротекторы и мембраностабилизаторы для улучшения метаболизма и обменных процессов.

Хирургическое лечение (удаление миомы матки)

В настоящее время в современном мире используют лапароскопический доступ. При этом используют оптический зонд и несколько инструментов для операции, не разрезая брюшную стенку, а через три маленькие разреза производится доступ, и врачи наблюдают за своей работой в ране через экран монитора. В отличие от лапаротомии (разрез передней брюшной стенки), лапароскопия не столь агрессивна и нет большой заживающей раны.Конечно же, это небезопасная операция, так есть риск прерывания беременности.

Желательные сроки проведения консервативной миомэктомии – 16-19 недель беременности. При этом матка у женщины сохраняется вместе с плодом при его удовлетворительном состоянии. Показания для лапароскопической миомэктомии (удаление миоматозного узла) во время беременности:

• Нарушение питания узла с развитием некроза (признаки » острого «живота)
• Гигантские размеры опухоли
• Начавшийся самопроизвольный аборт, при отсутствии возможности для выскабливания полости матки (при шеечном расположении узла, центральном предлежании плаценты и т. д.)
• Сдавление узлом смежных органов, когда возникает болевой синдром

После операции назначается инфузионная терапия (внутривенные растворы для восполнения кровопотери во время операции), антибактериальная, сохраняющая беременность терапия.

Удаляют только субсерозно расположенные узлы, итрамуральные же во время беременности не трогают, так как есть риск ее прерывания.

Показание для удаления матки с миоматозным узлом:

• Перитонит при некрозе узла
• Подозрение на озлокачествление миомы
• Разрыв капсулы узла
• Ущемление матки в малом тазу большими размерами миомы
• Имеющиеся противопоказания для дальнейшего вынашивания беременности
• Ведение родов у женщин с миомой матки.
• Применение спазмолитиков в активной фазе – до открытия шейки матки с 5 до 8 см.
• Для родостимуляции использование простагландинов Е2. Окситоцин в данном случае не рекомендован, так как он может нарушать микроциркуляцию в матке и так измененную узлом.
• Мониторинг за состоянием плода в родах (аускультация регулярная) и профилактика гипоксии плода.
• Профилактика кровотечения в послеродовом периоде – активное ведение 3 периода родов и введение метилэргометрина.

Показания к кесареву сечению у женщин с миомой матки:

• Рубец на матке после предыдущей миомэктомии, особенно произведенной с помощью лапароскопии с использованием диатермокоагулиции (прижигание кровоточащего сосуда)
• Расположение узла в области шейки матки
• Узловая миома (множество интрамуральных узлов)
• Размеры опухоли больше 10 см
• Подозрение на озлокачествление опухоли
• Некроз миоматозного узла и нарушение его питания
• Тазовое предлежание плода
• Ухудшение состояние беременной или малыша

В редких случаях во время кесарева сечения приходится удалять миоматозно измененную матку, когда узлы в матке расположены повсеместно и их большое количество у женщин старше 40 лет; низкое расположение опухоли в области шейки; подозрение на озлокачествление узла; некроз интрамурального узла.

Вопрос сохранять или не сохранять беременность и матку при миоме – решается индивидуально с учетом всех взвешенных » за » и » против «. Ведь понятие «забеременеть, выносить и родить» заключается в том, чтобы иметь здорового ребенка и маму в конце сложного пути к материнству! Будьте здоровы и принимайте взвешенные и обдуманные решения!